Formulir Penerimaan Peserta Didik Baru Tahun 2021

FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU TAHUN 2021

Pendaftaran Peserta Didik

Jenis Pendaftaran *

Jalur Pendaftaran *

Apakah Pernah TK

Nama TK/RA

Alamat TK/RA(usahakan lengkap)

Data Pribadi

Nama Lengkap *

NIK *

Jenis Kelamin *

Tempat Lahir *

Tanggal Lahir *

Agama *

Alamat Lengkap *

Kota / Kabupaten *

Kode Pos

Nomor HP *

Nomor Telepon

E-mail Pribadi

No. Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM)

No. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)

No. Kartu Pra Sejahtera (KPS)

No. Kartu Indonesia Pintar (KIP)

No. Kartu Indonesia Sehat (KIS)

Kewarganegaraan *

Nama Negara

Photo

Foto harus JPG dan ukuran file maksimal 1 Mb

Data Ayah Kandung

Nama Ayah Kandung *

Tahun Lahir *

Pendidikan

Pekerjaan

Data Ibu Kandung

Nama Ibu Kandung *

Tahun Lahir

Pendidikan

Pekerjaan

Data Wali

Nama Wali

Tahun Lahir

Pendidikan

Pekerjaan

Data Periodik

Tinggi Badan (Cm)

Berat Badan (Kg)

Jarak Tempat Tinggal ke Wibraga (Km)

Waktu Tempuh ke Wibraga (Menit)

Jumlah Saudara Kandung

Pernyataan dan Keamanan

Pernyataan * wajib diisi

Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa isian data dalam formulir ini adalah benar. Apabila ternyata data tersebut tidak benar / palsu, maka saya bersedia menerima sanksi berupa Pembatalan sebagai Calon Peserta Didik SD Muhammadiyah Wirobrajan 3